Gastroenterológia 16.11.2020

Enteropatické artritídy


Enteropatické artritídy

MUDr. Juraj Semančík

Univerzitná nemocnica Louisa Pasteura Košice, IV. Interná klinika

1. Úvod

Medzi extraintestinálne manifestácie zápalových črevných ochorení zaraďujeme sakroileitídu, spodylitídu, periférnu artritídu, daktylitídu a entezitídu a z pohľadu reumatológa ich zaraďujeme medzi axiálne alebo periférne spondyloartitídy podľa ASAS kritérií [1]. Tieto sú častejšie u pacientov s ďalšími extraintestinálnymi prejavmi ako erytema nodosum, stomatitída, uveitída a pyoderma gangrenosum a u pacientov s dominantým postihnutím hrubého čreva. Extraintestinálne manifestácie zápalových črevných ochorení sú pomerne častou súčasťou klinického obrazu týchto pacientov. Podľa metaanalýzy prevalenčných štúdií bol výskyt periférnej artritídy, sakroileitídy a ankylozujúcej spondylitídy 13%, 10% a 3% [2]. Medzi ďalšie primárne črevné ochorenia s častým extraintestinálnym postihnutím môžeme zaradiť celiakiu, Whipplovu chorobu, stavy po „by-pass“ových črevných operáciách, parazitové infekcie. Reaktívna artritída je samostatnou, definovanou, nozologickou jednotkou, ktorá sa zaradzuje medzi spondyloartritídy a neradí sa medzi enteropatické artritídy.

2. Patogenéza

Presný mechanizmus vzniku artritídy pri IBD nie je známy. Predpokladá sa porucha črevnej bariéry v teréne genetickej predispozície a translokácia črevných patogénov. Koncept „trafficking“ črevných T lymfocytov podporuje ich nález v synoviálnej tekutine pacientov s ankylozujúcou spondylitídou [3]. Rovnako u väčšiny pacientov so SpA sa nachádza subklinický črevný zápal [4].

3. Klinický obraz

Artritída pri IBD môže byť axiálna alebo periférna, prípadne môže byť postihnutý axiálny aj periférny skelet. Periférna artritída môže byť vo forme oligoartritídy postihujúcej prevažne kĺby dolných končatín, prípadne sa manifestuje polyartikulárnym postihnutím s predominanciou MCP kĺbov, taktiež je možné postihnutie ramien, lakťov, zápästí, PIP, MTP kĺbov. Dôležitou charakteristikou je, že artritída je neerozívna. Môže byť s akútnym alebo subakútnym začiatkom asociovaná s aktivitou IBD alebo priebeh môže byť chronický s exacerbáciami a remisiami nezávisle od priebehu črevného ochorenia. Klinicky sa sakroileitída a spondylitída prejavuje tzv. zápalovou bolesťou chrbta charakterizovanou rannou ztuhnutosťou chrbta, bolesťou v pokoji so zlepšením po rozcvičení. Kritérií zápalovej bolesti chrbta je niekoľko (Berlínske, Calinove, ASAS), v praxi najpoužívanejšie sú kritériiá ASAS [5]. Klinicky nachádzame redukované distancie (Schober, Thomayer, redukované expanzie hrudníka). Nález axiálneho postihnutia zobrazovacími metódami je častejší než klinická manifestácia, asymptomatická sakroileitída sa vyskytovala v 4-18% pri RTG SI kĺbov pacientov IBD [6] a v jednej štúdii malo až 32% pacientov abnormálny nález na SI skĺbeniach pri CT vyšetrení. [7] Entezitída, zápal v mieste inzercie šľachy na kosť a daktylitída, zápal flexorových šliach prstov rúk a nôh, sú ďalšími extraintestinálnymi prejavmi IBD. Najčastejšie bývajú postihnuté úpony Achillovej šľachy a plantárnej aponeurózy, prejavujúce sa bolesťami v pätách. Daktylitída vyznačujúca sa opuchom prstov ako „párkovitý prst“ je najmenej častým prejavom. Ďalšími prejavmi sú akúna predná uveitída, konjuktivitída, asociované s HLAB2 pozitivitou a axiálnym pstihnutím. Na koži sa môže objaviť erytema nodosum a pyoderma gangrenosum.

4. Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnostika sa opiera o klinický obraz artritídy, entezitídy alebo daktylitídy, prípade zápalovej bolesti chrbta a nálezu sakroileitídy a prítomnosť IBD. Pri rozvoji opuchov a bolestí kĺbov alebo bolestí chrbta u pacienta s IBD je potrebné myslieť aj na možnosť rozvoja SpA. Nápomocné je USG vyšetrenie kĺbov a entezí, ktoré sa intenzívne rozvíja v posledných rokoch. MRI SI skĺbenia a axiálneho skeletu je indikované len pri klinickom podozrení na postihnutie axiálneho skeletu. Naopak v prípade rozvoja hnačiek, bolestí brucha, chudnutia alebo anémie u pacienta s SpA je potrebné myslieť aj na IBD a konzultovať gastroenterológa vzhľadom na to, že artritída u pacienta môže predchádzať rozvoju IBD. Laboratórne elevácia CRP a zvýšená sedimentácia odrážajú zvyčajne aktivitu črevného ochorenia, môžu byť ale nápomocné ak je črevné ochorenie v remisii. Pozitivita HLA B27 sa vyskytuje u 50-75% pacientov s axiálnym postihnutím [8] a jeho frekvencia je zvýšená u pacientov s periférnou SpA. Jeho prítomnosť ale nie je podmienkou diagnózy.

5. Liečba

Periférna artritída

Liečba NSAID je v kontexte IBD problematická. pre riziko exacerbácie črevného ochorenia touto skupinou liekov. Po dohode s gastroenterológom je možné ich použiť ako iniciálnu liečbu v prípade nie veľmi závažnej artritídy. Ak je prítomné oligoartikulárne postihnutie, je na mieste intraartikulárna instilácia glukokortikoidu. V prípade zlyhanie tejto liečby je ďalšou voľbou sulfasalazín s cieľovou dávkou 3 gramy denne za kontroly krvného obrazu a hepatálnych transamináz. Aminosalicyláty (deriváty 5-ASA), ako napr. mesalazín, nemajú protizápalový efekt v kĺboch [9], zdá sa, že sulfapyridin je tá zložka molekuly SSZ, ktorá má efekt antiartritický. Ďalšou voľbou v prípade periférneho postihnutia je metotrexát, užívaný v dávkach ako pri reumatoidnej artritíde (10-25 mg/týždeň) a azatioprin. Ak liečba DMARDs nie je účinná, ďalším krokom je biologická liečba TNF inhibítormi, konkrétne monoklonálnym protilátkami (golimumab, adalimumab, infiliximab) a Fab fragmentom (certolizumab pegol), ktoré sú preferované pred solubilným receptorom z dôvodu jeho neúčinnosti pri liečbe IBD[10]. Ďalšou možnosťou je protilátka proti IL12/23. Blokáda IL17 je v liečbe črevného zápalu neúčinná, túto liečbu je možné zvažovať u pacientov s refraktérnym ochorením kĺbov.

Axiálna artritída

Liečba axiálnej formy je podobná ako liečba ankylozujúcej spondylitídy resp. nonrádiografickej axiálnej spondyloartritídy. Základným opatrením je rehabilitácia s nutnosťou každodenného cvičenia. Ďalšou možnosťou sú NSAID, ale ako už bolo uvedené, ich použitie je u pacientov IBD problematické. Ďalším krokom je použitie anti TNF liečby, preferenčne monoklonálnymi protilátkami. Liečba konvenčnými DMARDs nemá dôkazy o účinku na axiálne prejavy ochorenia. Podobne ako pri periférnej forme, blokádu IL17 je možné zvažovať u pacientov s refraktérnym ochorením.

Entezitída a daktylitída

Prinicípy liečby entezitídy a daktylitídy sú rovnaké ako pri periférnej spondyloartritíde. Používaná je lokálna liečba glukokortikoidmi, NSAID prípadne DMARDs, v prípade ich zlyhania biologická liečba TNFi.

6. Reaktívna artritída, Whipple

Reaktívna artritída je ochorenie definované ako artritída vzniknutá za 1 až 6 týždňov po črevnej alebo urogenitálnej infekcii, ev. infekcii chlamýdiou trachomatis a chlamydia pneumoniae. Typická je oligoartritída predovšetkým veľkých kĺbov dolných končatín s významnou systémovou zápalovou odpoveďou, ďalšími možnými prejavmi sú daktylitída, entezitída, sakroileitída, uveitída, balanitída/cervicitída. Zvyčajne je priebeh monofázický akútny dobre reagujúci na glukokortikoidy, v prípade protrahovaného priebehu je indikovaný sulfasalazín. Antibiotiká v liečbe reaktívnej artirtídy indikované nie sú, okrem prípadov s dokázanou chlamýdiovou infekciou. U pacientov s pozitivitou HLAB27 je vyššie riziko rozvoja chronického ochorenia. [11]

Whippleova choroba je vzácne ochorenie spôsobené Tropherymou Whipplei prejavujúca sa chudnutím, hnačkami, bolesťami brucha a artritídou. Je častejšia u mužov. Artritída býva pod obrazom polyartritídy a môže sa manifestovať až 5 rokov pred nástupom črevných príznakov.

7. Záver

Extraintestinálne manifestácie IBD sú relatívne častou súčasťou klinického obrazu týchto ochorení. Z pohľadu reumatológa je potrebné pri managemente pacientov so spondyloartritídou alebo periférnou artritídou myslieť aj na možnosť rozvoja IBD hlavne pri rozvoji inak nevysvetliteľnej anémie, bolestí brucha a hnačiek. Rovnako je potrebné myslieť aj na možnosť exacerbácie okultnej kolitídy pri liečbe NSAID, okrem ostatných známych nežiaducich účinkov týchto liekov na GIT. Liečba musí prebiehať v tesnej spolupráci s gastroenterológom. Možnosti liečby zápalových črevných ochorení a spondyloartritídy sa s príchodom biologickej liečby vo forme TNFinhibítorov významne rozšírili a umožnili lepšiu kontrolu týchto ochorení.

Tabuľky a obrázky:

1. Zápalová bolesť chrbta podľa ASAS

Zápalová bolesť chrbta, musia byť prítomné 4 kritériá z 5

1. Zlepšenie s cvičením

2. Plíživý začiatok

3. Bolesť v noci (predovštkým 2 polovica noci)

4. Vek prvých príznakov menej než 40 rokov

5. Nezlepšuje sa v pokoji

2. ASAS kritériá pre axiálnu SpA

Chronické bolesti v dolnej časti chrbta trvajúce dlhšie než 3 mesiace, vek pod 45 rokov

Sakroileitída pri zobrazovacích metódach (RTG, MRI) + >1 SpA príznak

HLAB27 pozitivita

+ ďalšie 2 SpA príznaky

+



SpA príznaky

Zápalová bolesť chrbta

Artritída

Entezitída

Uveitída

Daktylitída

Psoriáza

Crohnova choroba/Ulcerózna kolitída

Dobrá odpoveď na NSA

Rodinná anamnéza SpA

HLA B27 pozitivita

Elevácia CRP

3. ASAS kritériá pre periférnu SpA

Artritída a/alebo entezitída a/alebo daktylitída

+

>1 SpA Príznak

Psoriáza

Uveitída

IBD - m. Crohn/Ulcerózna kolitída

Predchádzajúca infekcia

HLA-B27

Sakroileitída na zobrazovacích metódach

alebo



>2 SpA príznaky

Artritída

Entezitída

Daktylitída

Zápalová bolesť chrbta v anamnéze

Rodinná anamnéza SpA

Obr.1 - Daktylitída 2 a 4 prsta ľavej nohy

Zoznam skratiek:

ASAS - The Assessment of SpondyloArthritis international Society

DMARD - „disease modyfiing antirheumatic drug“

IBD – Inflammatory bowel disease

MCP – metakarpofalangeálny

NSAID – nesteroidové antiflogistikum

SpA – spondyloartritída

TNFi – Tumor necrosis factor inhibitor

Zdroje:

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25‐31.

2. Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. The Prevalence and Incidence of Axial and Peripheral Spondyloarthritis in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. J Crohns Colitis. 2017;11(5):631‐642.

3. Gracey E, Dumas E, Yerushalmi M, Qaiyum Z, Inman RD, Elewaut D. The ties that bind: skin, gut and spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2019;31(1):62‐69.

4. Van Praet L, Van den Bosch FE, Jacques P, et al. Microscopic gut inflammation in axial spondyloarthritis: a multiparametric predictive model. Ann Rheum Dis. 2013;72(3):414‐417.

5. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:784-788

6. Gravallese EM, Kantrowitz FG. Arthritic manifestations of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1988;83(7):703‐709.

7. Chan J, Sari I, Salonen D, Silverberg MS, Haroon N, Inman RD. Prevalence of Sacroiliitis in Inflammatory Bowel Disease Using a Standardized Computed Tomography Scoring System. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(5):807‐810. doi:10.1002/acr.23323

8. Turkcapar N, Toruner M, Soykan I, et al. The prevalence of extraintestinal manifestations and HLA association in patients with inflammatory bowel disease. Rheumatol Int. 2006;26(7):663‐668. doi:10.1007/s00296-005-0044-9

9. De Keyser F, Van Damme N, De Vos M, Mielants H, Veys EM. Opportunities for immune modulation in the spondyloarthropathies with special reference to gut inflammation. Inflamm Res. 2000;49(2):47‐54.

10. Marzo-Ortega H, McGonagle D, O'Connor P, Emery P. Efficacy of etanercept for treatment of Crohn's related spondyloarthritis but not colitis. Ann Rheum Dis. 2003;62(1):74‐76.

11. Hannu T, Inman R, Granfors K, Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis or post-infectious arthritis?. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(3):419‐433

Článok bol objednaný spoločnosťou Merck Sharp & Dohme, s.r.o.



Späť



SK-NON-00211
Dátum vypracovania: november 2020